Formulário de voluntário Covid-19

Informações Pessoais

Nome Completo *

Data de nascimento *

Altura(metros)

Peso(kg)

Sexo * M F

Endereço

Rua *

Número *

Cidade *

Estado *

Formas de Contato

Telefone *

Celular

E-mail *

Informações Adicionais

Profissão *

Faz uso de corticoide? * Sim Não

Você participou (ou participa) de algum estudo para avaliação de segurança e eficácia da vacina contra COVID-19? * Sim Não

Você está grávida ou pensa em engravidar nos próximos 3 meses? * Sim Não

Você toma algum medicamento? * Sim Não

Medicamento(s)

Você possui algum problema de saúde? * Sim Não

Problema(s) de saúde

Você possui alguma doença relacionada à imunidade? * Sim Não

Doença(s)

* Campos Obrigatórios

ENVIAR AGENDAMENTO