Formulário de voluntário Medicago Informações Pessoais Nome Completo * Data de nascimento * Altura(metros) Peso(kg) Sexo * M F Endereço Rua * Número * Cidade * Estado * Formas de Contato Telefone * Celular E-mail * Informações Adicionais Profissão * Você possui algum problema de saúde? * Sim Não Problema(s) de saúde Você possui alguma doença relacionada à imunidade? * Sim Não Doença(s) Você já teve covid-19 antes? * Sim Não Você toma algum medicamento diariamente? * Sim Não Qual(is) medicamento(s) Faz uso de corticoide? * Sim Não Qual medicamento usa e qual a dose? Está em uso de ivermectina ou hidroxicloroquina? * Sim Não Iniciou o uso de algum novo medicamento ou aumentou a dose nos últimos 3 meses? * Sim Não Você está grávida ou pensa em engravidar nos próximos 3 meses? * Sim Não Participou ou tem a planos de participar de algum outro estudo envolvendo vacina experimental ou produto sob investigação? * Sim Não * Campos Obrigatórios ENVIAR
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