Formulário de voluntário Influenza (FLQ-01-IB) Informações Pessoais Nome Completo * Data de nascimento * Endereço Rua * Número * Cidade * Estado * Formas de Contato Telefone * Celular E-mail * Informações Adicionais Profissão * Você possui algum problema de saúde? * Sim Não Problema(s) de saúde Você toma algum medicamento diariamente? * Sim Não Qual(is) medicamento(s) Faz uso de corticoide? * Sim Não Qual medicamento usa e qual a dose? Você está grávida ou pensa em engravidar nos próximos 3 meses? * Sim Não Você possui alguma doença relacionada à imunidade? * Sim Não Doença(s) Participou ou participa de algum estudo envolvendo vacina experimental ou produto sob investigação? * Sim Não Você é portador de diabetes mellitus ou hipertensão arterial (pressão alta)? * Sim Não Você recebeu a vacina contra Influenza (gripe) por meio de campanha de vacinação nos anos de 2020 ou 2021? * Sim Não Se o seu filho tem entre 3 e 8 anos de idade, confirme se ele recebeu alguma vacina contra influenza (gripe) por meio de campanha de vacinação (particular ou pública) ao longo de sua vida? * Sim Não * Campos Obrigatórios ENVIAR
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