Formulário de pré agendamento para cirurgia robótica Informações Pessoais Nome completo do paciente* Data de nascimento* Telefone* Informações do agendamento Data do agendamento* Hora da cirurgia* Cirurgião* Código dos procedimentos* Tempo previsto de procedimento cirúrgico* Convênio* Número da requisição ou carteirinha* Lateralidade* Comorbidade (doenças)* Alergia a medicamentos* Alergia ao látex (borracha)* Alergia alimentar* UTI?* Sim Não Orientado agendar consulta pré-anestésica?* Sim Não Congelação?* Sim Não Equipamentos Sensor bis Manta térmica Perneira compressora (compressor pneumático) Gravador de cirurgias Gerador Ultracision Torre de videolaparoscopia US portátil Caixa laparoscópica Outros Materiais Ótica 0º robótica Ótica 30º robótica Porta agulha large needle driver 8mm Tesoura monopolar curva 8mm + tip cover Pinça de apreensão Prograsp 8mm Pinça bipolar Maryland 8mm Pinça de apreensão Cadiere 8mm Pinça bipolar fenestrada 8mm Pinça Harmonic ACE Curved Shears Permanent Cautery Hook 8mm Afastador de fígado Nathanson OPME Fluorescência - quantidade de ampolas da indocianina verde Descrição dos materiais Solicitação da guia do convênio?* Sim Não Anexar arquivo Anexar arquivo Anexar arquivo ENVIAR * Campos Obrigatórios
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