Formulário para Estudo Clínico

Nome Completo *

Data de nascimento *

Telefone*

Em que ano foi diagnóstico?*

Você está tendo sintomas atualmente?* Sim Não

Se sim, quais sintomas? Dor de Cabeça Dor no couro cabeludo Cegueira (temporário ou permanente) Dor na mandíbula e/ou na língua Dores intensas e rigidez no pescoço Dores intensas e rigidez nos ombros Dores intensas e rigidez no quadril Eu já tive AVC (derrame)

Período dos sintomas – Minhas dores são piores pela: Manhã Noite

Está fazendo tratamento:* Sim Não

Se sim, quais medicamentos:? Prednisona Metotrexato Azatioprina Ciclofosfamida Hidroxicloroquina Tacrolimo Everolimo Ciclosporina Sulfassalazina Mofenil Tocilizumabe Leflunomida

Em observância à Lei nº 13.709/18 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais e demais normativas aplicáveis sobre proteção de dados pessoais, manifesto-me de forma informada, livre, expressa e consciente, no sentido de autorizar a Fundação Faculdade Regional de Medicina (FUNFARME) a realizar o tratamento dos dados acima. Estas informações não serão compartilhadas com parceiros e demais prestadores de serviços. Autorizo a FUNFARME a realizar contato comigo por meio dos seguintes canais: Ligação App de comunicação (WhatsApp)