Questionário para Recrutamento do Estudo c4591048 Informações Pessoais Nome Completo (Criança) * Nome completo (responsável legal)* Telefone (1) * Telefone (2) Idade *anos Data de nascimento * Endereço (Cidade) * E-mail * Informações Adicionais Já recebeu alguma vacina contra COVID-19 (licenciada)? * Sim Não Tem algum problema de saúde? * Sim Não Qual? Faz uso de corticoide? * Sim Não Qual? Iniciou o uso de algum novo medicamento ou aumentou a dose nos últimos 02 meses? * Sim Não O que? Quando? Recebeu transfusão de sangue e/ou produtos plasmáticos, imunoglobulina ou anticorpos monoclonais?* Sim Não O que? Quando? Já recebeu medicamentos destinados a prevenir COVID-19? * Sim Não Quais? Participou ou tem a planos de participar de algum outro estudo envolvendo vacina experimental ou produto sob investigação?* Sim Não Tem histórico de síndrome inflamatória multisistêmica pediátrica? * Sim Não Tem histórico de reação adversa grave associada a vacina ou reação alérgica grave (por exemplo anafilaxia)?* Sim Não Apresenta alguma imunodeficiência conhecida ou suspeita? * Sim Não Tem histórico de doença autoimune ou doença autoimune ativa que exija intervenção?* Sim Não Apresenta alguma condição associada a sangramento prolongado ou disfunção de plaquetas?* Sim Não * Campos Obrigatórios ENVIAR
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