Formulário de voluntário Horizon Informações Pessoais Nome Completo * Data de nascimento * Altura(metros) * Peso(kg) * Idade(anos) * Idade Gestacional(semanas) * Endereço Cidade * Formas de Contato Telefone * Celular E-mail * Informações Adicionais Você tem histórico de trombose? * Sim Não Você possui algum problema de saúde? * Sim Não Problema(s) de saúde Você possui alguma doença relacionada à imunidade? * Sim Não Doença(s) Possui alguma complicação de saúde relacionada a gravidez atual? * Sim Não Qual(is) complicação(ões)? Tem histórico obstétrico anterior de aborto, pré-eclâmpsia, parto prematuro, ou qualquer outra complicação? * Sim Não Qual(is) complicação(ões)? Faz uso de algum medicamento diariamente? * Sim Não Qual(is) medicamento(s) Faz uso de corticoide? * Sim Não Qual medicamento usa e qual a dose? Iniciou o uso de algum novo medicamento ou aumentou a dose nos últimos 3 meses? * Sim Não Participou ou tem a planos de participar de algum outro estudo envolvendo vacina experimental ou produto sob investigação? * Sim Não Você já teve covid-19 antes? (confirmado por exame laboratorial) * Sim Não Você já recebeu uma dose de reforço da vacina contra covid-19 (licenciada)? * Sim Não * Campos Obrigatórios ENVIAR
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