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FONE 17 3201-5000
São José do Rio Preto | SP

SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTOS

A Central de Documentação presta serviços aos pacientes fornecendo informações referentes ao prontuário médico.


Essas informações podem ser solicitadas pelo próprio paciente ou seu representante legal através do site ou pessoalmente.


Ressaltamos que todas as informações sobre a assistência prestada ao paciente no HB ou em suas unidades são confidenciais e protegidas pela legislação vigente.


A documentação só pode ser entregue ao paciente mediante a apresentação do documento de identidade com foto, ao seu representante legal ou para o representante do paciente com procuração e firma reconhecida. (ver modelo procuração)


Valores:

Cópia integral ou parcial de prontuários

Em papel: R$ 8,00



Leia atentamente as observações abaixo:

Obs 1: O prazo de entrega dos relatórios é de 12 dias

Obs 2: A documentação somente será entregue ao paciente mediante a apresentação do documento de identificação original ou para pessoas autorizadas, mediante a autorização (ver modelo de procuração) com assinatura reconhecida em cartório.

Obs 3: Os documentos ficarão disponíveis para retirada por 90 (noventa) dias - após este período, serão inutilizados.

Horário de funcionamento

Solicitação ou retirada de documentos: de 2ª à 6ª feira, das 7h às 16h.


Localização

A Central de Documentação está localizada no andar térreo do prédio administrativo do HB.


Contatos

(17) 3201-5000 - ramais: 1232 / 1795 / 5057

centraldedocumentacao@hospitaldebase.com.br

Saiba quem pode retirar

A retirada pode ser feita pelo próprio paciente, mediante apresentação de um documento de identidade com foto.

Havendo qualquer tipo de impedimento do paciente, a autorização para acesso às informações da documentação solicitada seguirá a seguinte ordem:


• Representante legal atuante de direito ou representante do paciente com procuração e firma reconhecida

• Guardião ou responsável, no caso de menores.

Paciente Falecido

O Conselho Federal de Medicina (CFM), cumprindo uma decisão judicial referente à ação movida pelo Ministério Público Federal de Goiás, editou a Recomendação CFM número 003/2014. A orientação, já em vigor, recomenda aos profissionais médicos e instituições de tratamento médico, clínico, ambulatorial ou hospitalar no sentido de:

a) fornecerem, quando solicitados pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto, e sucessivamente pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o quarto grau, os prontuários médicos do paciente falecido: desde que documentalmente comprovado o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária;

b) informarem aos pacientes acerca da necessidade de manifestação expressa da objeção à divulgação do seu prontuário médico após a sua morte.



Para preencher o formulário, confirme que está de acordo com as normas descritas acima.




FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTOS

Preenchido por:








Finalidade
Documentos para processos de: Aposentadoria; Afastamento Médico; Auxílio Doença; Renovação de Benefícios e; Outros relacionados à Previdência Social
Documentos para Exames de Corpo de Delito
Documentos normalmente requeridos para a análise do pedido de indenização, em casos de Acidentes de Trânsito
Documentos para serem utilizados em: Processos Trabalhistas, Área da Saúde, entre outros
Documentos para serem anexados em Boletins de Ocorrência
Documentos para serem utilizados em processos (sinistros) de seguradoras
Somente com autorização judicial, conforme resolução CFM Nº 003/2014
Documentos utilizados para outros fins que não se enquadram nas finalidades anteriores

Documentos Solicitados
Informações do Paciente
HB Lucy Montoro
O número do prontuário está presente no cartão do Ambulatório (para pacientes do SUS ou na receita emitida pelo médico. Caso não tenha em mãos o número, deixe em branco.
Informar o nome completo sem abreviaturas
Informar o nome do Convênio (ex: SUS)



Informe o período requerido da documentação (ex De: 01/01/2013 a 28/02/2013)
Digite neste local as observações que julgar necessária, ou deixe em branco

Como será retirado:

Observação:- A documentação somente será entregue mediante a apresentação da cópia ou original do RG e CPF do paciente.


Observação:- Se a retirada for feita por um representante, além da cópia ou original do documento do solicitante, será necessária, uma procuração com reconhecimento de firma, mais um documento com foto a fazer a retirada da documentação. (vide modelo procuração)


Envie seus documentos

Os arquivos permitidos para envios são: PDF, DOC, XLS e JPG.



Fone: 17 3201-5000 Av. Brigadeiro Faria Lima, 5544
15090-000 - São José do Rio Preto - SP
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