Formulário de voluntário Grace Informações Pessoais Nome Completo * Data de nascimento * Altura(metros) Peso(kg) Idade Gestacional(semanas) * Idade(anos) * Endereço Cidade * Formas de Contato Telefone Celular * E-mail * Informações Adicionais Você já se vacinou contra o Vírus Sincicial Respiratório nessa gestação ou anteriormente? * Sim Não Possui hipersensibilidade ao látex? * Sim Não Tem algum problema de saúde? * Sim Não Qual(is) medicamento(s) O feto possui anomalias genéticas fetais ou malformações congênitas significativas? * Sim Não Qual(is) anomalia(s) Possui alguma complicação de saúde relacionada a gravidez atual? * Sim Não Qual(is) complicação(ões) Gravidez de feto único? * Sim Não Possui algum (s) dos históricos obstétrico abaixo? * Abortos espontâneos consecutivos Dois ou mais natimortos Óbito neonatal Dois ou mais nascimentos prematuros Outra condição Não possui Qual(is) Possui infecção por HIV, hepatite B/C crônica ativa ou ainda infecção ativa por tuberculose? * Sim Não Qual(is) infecção(ões) Infecção conhecida/suspeita por Toxoplasmose, Parvovírus B19, Sífilis, Zika, Rubéola, Varicela, ou Herpes Simples genital primária? * Sim Não Qual(is) infecção(ões) Possui histórico de malignidade (câncer) nos últimos 5 anos? * Sim Não Faz uso de algum medicamento diariamente? * Sim Não Qual(is) medicamento(s) Realizou terapia imunomodificadora dentro de 6 meses antes da vacinação do estudo ou planeja administração até o parto? * Sim Não Faz uso de corticoide? * Sim Não Qual medicamento usa e qual a dose? Participou ou tem a planos de participar de algum outro estudo envolvendo vacina experimental ou produto sob investigação? * Sim Não * Campos Obrigatórios ENVIAR
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